סכמה הנה מילה נרדפת לאומנת ליבה שלילית המייצרת דפוס / אסטרטגיה מורכבת אשר אינה יעילה. סכמה הינה חלק כלשהו בתוכנו הכולל מחשבות, רגשות, תחושות ואסטרטגיות התנהגות (Young J.E et al 2003).
הצורך של יאנג לפתח את שיטתו "טיפול ממוקד סכמה", נוצר על רקע כישלון הגישה הקוגניטיבית ההתנהגותית המסורתית לעזור לחלק מהמטופלים שסבלו בנוסף להפרעות מציר 1, מהפרעות מציר 2, דהיינו, חרדות טראומות מורכבות ועד הפרעות אישיות.
מטופלים אלה התקשו בעיקר לבצע חשיפות ומטלות התנהגותיות. בנוסף הם התקשו לייצר חשיבה אחרת וכאשר ניסו להסביר להם על טעויות חשיפה, הללו הרגישו בודדים, נטושים, לא מובנים ובתחושת גזלייטינג. עקב כך הם התקשו לשתף פעולה בטיפול הקוגניטיבי המסורתי. הם התקשו ליצור ברית טיפולית ובעיותיהם היו פעמים רבות מעורפלות, כרוניות וממושכות.
מסיבות אלה פיתח יאנג את שיטתו, "טיפול ממוקד סכמה", לטיפול במטופלים מורכבים וכאלו עם הפרעות אישיות כרוניות, בהנחה שבעיות אלו מקורן בהתפתחות המוקדמת ובתקופת ההתבגרות. שיטה זו משלבת מעבר לטכניקות הקוגניטיביות ההתנהגותיות טכניקות בינאישיות (כגון משחק תפקידים), וטכניקות חווייתיות (כגון דמיון מודרך וגשטאלט) לצד העבודה התקשורתית בה המטפל מהווה מודל הורי מיטיב תחום בזמן של המפגש הטיפולי (Young J.E et al, 2003) .
מהי סכמה?
כל אחד מאיתנו מגיע אל העולם עם צרכים בסיסיים שביניהם ביטחון, קרבה, יכולת שליטה עצמית ועוד. חוויות החיים המוקדמות שלנו, ובפרט התנסויותינו בקשרים בין אישיים משמעותיים, משפיעים על האופן בו נחווה צרכים אלו: אנחנו עשויים לחוש כי צרכינו לגיטימיים וניתנים לסיפוק, ולחלופין, לחוש פסימיים, עוינים או חרדים לגבי צרכים אלו והאפשרות לספקם. סכמה תרפיה הוא מודל טיפולי אשר מציע כי אנו מגבשים בילדותנו סכמות בלתי אדפטיביות הנוגעות לצרכינו הרגשיים המרכזיים, וכי סכמות אלו עשויות לגרום למצוקה רגשית וקשיים בין אישיים ותפקודיים. מודל הסכמה תרפיה מציע שיטת טיפול הממוקדת בזיהוי והתמודדות עם סכמות בלתי אדפטיביות אלו. (Loose C et al, 2020).
בלב מודל הסכמה תרפיה עומד מושג הסכמה אשר מתייחס לעקרונות דרכם כל אדם חווה ומארגן את העולם, אשר מבנים את תפיסותיו, חוויותיו ויכולת ההסתגלות שלו.
סכמה תרפיה היא שיטה המסתכלת גם על העבר וגם על ההווה. בעבר – הכוונה היא לאירועים שתרמו להיווצרות הסכמה, ובהווה – הכוונה היא לדרכי הפעולה הפתוחות בפני אדם המחזיק בסכמה כאשר הוא נתקל במצב הקשור אליה.
כלומר, אדם מגיע עם בעיות הקיימות ביום יום שלו, אך הסכמה והדפוס נוצרו על פי רב בעבר, ולכן אנו מייצרים גשר בין ההווה לעבר – בין הטריגרים היום-יומיים, לאירוע הליבה שיצר את הסכמה כשהאדם נתקל במצבים שמפעילים את הסכמה. הוא מרגיש כאב, תסכול, חוסר אונים או רגשות שליליים אחרים. הנטייה האנושית הטבעית היא להימנע מכאב או סכנה, וכך, כשהאדם נתקל במצב המפעיל את הסכמה, הוא נוקט באחת משלוש אסטרטגיות, שנועדו כולן למזער את הפגיעה: הימנעות ממצבים בהם הסכמה פעילה, שימור פסיבי של הסכמה או פיצוי יתר, כלומר, התנהגות בדרך הפוכה לחלוטין ממה שהסכמה אומרת. למרבה הצער, אסטרטגיות אלו גורמות בסופו של דבר לכך שחששותיו של האדם אכן יתממשו ועל ידי כך האמונה המקורית שלו מתחזקת, וכתוצאה, גם הסיכוי שינהג בעתיד בדרך שתפגע בו. חשוב לציין שלרוב האדם אינו מודע לסכמות ולאסטרטגיות ההתמודדות שלו, אלא עושה אותן באופן לא מודע, כך שלמעשה אין לו יכולת לבחור להפסיק לנקוט בדפוסים אלו (Young J.E et al, 2003).
בשונה מהמודל הקוגניטיבי המסורתי של בק גישה זו שמה יותר דגש על:
- היחסים הטיפוליים
- הרגש (בדמיון מודרך ומשחק תפקידים)
- הילדות ועל תהליכי ההתפתחות
- מנגנוני התמודדות וההישרדות
- מוטיבים ותימות מרכזיות לאורך חיי המטופל
ההנחה של יאנג היא שקיימים לאדם חמישה צרכים רגשיים בסיסיים – אוניברסאליים:
- קשר בטוח עם האחרים (כולל ביטחון, יציבות, קבלה, הכלה)
- אוטונומיה, יכולת, ותחושת זהות
- חופש לבטא צרכים ורגשות פנימיים
- ספונטאניות ומשחק
- גבולות מציאותיים ושליטה עצמית
כאשר אחד או יותר מצרכים אלו אינו מקבל מענה הולם ומסופק בילדות – נוצרת סכמה.
לדבריו, כל אדם בריא מבחינה פסיכולוגית, מסוגל לספק לעצמו צרכים רגשיים בסיסיים אלה. המטרה הסופית של טיפול ממוקד בסכמה היא לעזור למטופלים למצוא דרכים אדפטיביות לספק את הצרכים הרגשיים שלהם בצורה עצמאית ללא תלות באחר.
הסכמה היא המושג המרכזי ביותר בגישתו של יאנג:
יאנג טוען כי סכמות אשר התפתחו כתוצאה מחוויות ילדות רעילות, או באופן מסוים יותר כתוצאה מהיעדר מענה וסיפוק של צרכים בסיסיים אלו בילדות, הן המקור להפרעות פסיכיאטריות קשות כגון הפרעות אישיות, בעיות אופי (שהן קלות יותר) וחלק מההפרעות מציר 1, שהן כרוניות.
מאפייני הסכמות המוקדמות הבלתי מסתגלות:
א. הן לא כוללות התנהגות, הן מניעות אותה
ב. יש להן מימדים: דרגות של עוצמה, תדירות והשפעה
ג. הן גורמות לחוויות ותגובות רגשיות שליליות חזקות, ולתוצאות מזיקות לעצמי או לאחרים
ד. הן לא מאפשרות לספק את הצרכים הבסיסיים
ה. הן תבניות מושרשות מאד, נתפסות כחלק מהזהות העצמית, וקשה מאד לשנותם בטיפול קצר מועד
ו. על פי הן מתפרשת המציאות, ובאופן פרדוקסלי גם נוצרת
ז. הן מתפרצות כאשר הן מגורות על ידי אירועי יומיום, שבאופן כלשהו מתקשרים אליהן
מודים – מצבי עצמי:
מודים (mode-ים) הם חלקי אישיות מוטמעים ודפוסים קבועים, קיצוניים ויציבים המלווים את האדם לאורך חייו וכוללים אמונות ותפיסות בהן הוא מחזיק לגבי עצמו והעולם. האדם מתייחס לדפוסים אלו כאמת היחידה והמוחלטת ואינו מעלה על דעתו שהוא יכול להתנהל בעולם בדרך אחרת.
בניגוד לעמדה המזוהה עם עולם הפסיכולוגיה, לפיה ילדותו של האדם מעצבת אותו, הסכמה תרפיה גורסת כי לילדות אומנם תפקיד חשוב, אך לא הכל נגמר שם. סכמות מתעצבות פעמים רבות בילדות, כתוצאה מחסכים מסוימים, אולם גם אירועים מאוחרים יותר שהאדם תופס. יאנג הציע כי בעלי הפרעות אישיות, בפרט, עשויים לחוות מעברים חדים בין מצבי העצמי השונים, כאשר גם מעברים אלו פוגעים ביכולת ההסתגלות וההתמודדות של המטופל. דוגמאות למצבי עצמי בלתי מסתגלים של בעלי אישיות גבולית הם מצב הילד הנטוש המאופיין בתחושות תלות, חוסר אונים ופחד מפני נטישה ומצב ההורה המעניש המאופיין בביקורת ושנאה המופנות כלפי העצמי סביב התעוררותם של צרכים ורגשות. דוגמה למעבר החד בין מצבים אלו היא מצב בו מטופלת מתקשרת למטפל שלה מספר פעמים בסוף השבוע מאחר והיא חשה כי אין לה יכולת להתמודד עם תחושות הדיכאון והחרדה שהיא חווה. אך לאחר מכן היא חווה אשמה, בוז לעצמה ושנאה עצמית, אשר מביאים לפגיעה עצמית ולביטול הפגישה עם המטפל (Young J.E et al, 2003).
מדוע הסכמות מתקבעות ולא משתנות עם הזמן?
הסכמות כוללות תבניות חשיבה מוגדרות על האדם ועל העולם, המשפיעות הן על הדרך שהאדם תופס את העולם, והן על הדרך שהעולם מתייחס אליו. כאשר יש לאדם סכמות חזקות מתרחשים כמה תהליכים מקבילים המחזקים את התפיסה הגורמת לו סבל. קושי להגמיש את החשיבה וההתנהגות, חסך בחיזוקים חיוביים בחיי המטופל. ואלו גוררים מצבי דיכאון, חרדה ותנודתיות בין ניתוק (דיסאסוציאציה) לבין הצפה רגשית.
מנגנוני ההישרדות בראי הסכמה תרפיה
כדי להבין כיצד פועלות סכמות, צריך לדעת שישנם שלושה תהליכים מרכזיים בשימור הסכמה ותפקודה:
- FREEZE – תיחזוק הסכמה. למשל, אדם שבילדותו הוריו היו מנוכרים וקרים ימשך לבן / בת זוג מנוכרים וקרים בבגרותו וימשיך להחזיק בעמדה שהוא לא יכול להיות אהוב.
- FLIGHT – הימנעות מהפעלת הסכמה. כאשר אדם נפגש עם מצבים המפעילים את הסכמה הוא חווה רגשות שליליים וכאב. כדי לא להרגיש כאב, אנשים מתחמקים ממצבים התנהגותיים ורגשיים.
הימנעות רגשית יכולה להתבטא בדרכים שונות, כגון הכחשת או הדחקת רגשות שליליים, או שימוש בסמים או אלכוהול כשהכאב הרגשי מתחיל.
בעוד בהימנעות התנהגותית. האדם ימנע מלהיכנס למצבים שמעמתים אותו עם הסכמה. - FIGHT – פיצוי יתר על סכמות. האדם יפגין אמונות, תפיסת עולם והתנהגות הפוכים ממה שהסכמה אומרת, כשהוא חוסם מעצמו את רגשותיו ורצונותיו האמיתיים. כך למשל, אדם עם חרדת נטישה יבגוד, ישקר ויהיה מנותק מחוויה רגשית של קרבה ואהבה.
זיהוי מנגנוני הישרדות הוא קריטי בעבודת סכמה תרפיה, כי למשל אדם עם מנגנון הישרדות לוחמני הסובל מחסך רגשי ונטישה יכול בטעות להיראות כמשהו בעל סכמה של גרנדיוזיות.
עד היום זוהו 18 סכמות מרכזיות
כאשר בכל אחת מהן האדם יכול לנקוט בכל אחת משלושת האסטרטגיות. לעיתים האדם ידבק באסטרטגיה אחת, ולעיתים יחליף אסטרטגיות בזמנים או סיטואציות שונות. לפניכם פירוט הסכמות ודוגמאות לדפוסי פעולה בכל אסטרטגיה.
יאנג זיהה 18 סכמות בלתי מסתגלות אותן הוא מחלק ל – 5 תחומים רחבים:
כל תחום כזה כולל קבוצה של סכמות שנוצרו כתוצאה מתסכול של צורך התפתחותי בסיסי. יאנג גם מתאר את אופי המשפחה הגרעינית הטיפוסי, שעלול לגרום ליצירת סכמות אלו.
ההנחה של יאנג היא שקיימים לאדם חמישה צרכים רגשיים בסיסיים – אוניברסאליים:
תחום ראשון – חוסר קשר ודחייה כשלא ניתן מענה של קשר בטוח:
1. נטישה / חוסר יציבות – לא יציבה
2. חוסר אמון / ניצול – מתעללת
3. חסך רגשי * – קרה
4. פגימות / בושה * – דוחה
5. בידוד חברתי / ניכור – מבודדת מהעולם החיצון
תחום שני – אוטונומיה ויכולת ביצוע פגומים כשלא נוצרת אוטונומיה וזהות עצמאית:
6. תלות / חוסר יכולת *
7. פגיעות לסכנות ומחלות משפחה – מגוננת יתר
8. עצמי לא מובחן / עצמי לא מפותח – פיקוח ושליטה מוגזמת (פחות נפוץ)
9. כישלון *
תחום שלישי – גבולות פגועים כשלא מתפתחים גבולות מציאותיים ושליטה עצמית:
10. תביעה לזכויות יתר / גרנדיוזיות – משפחה ותרנית ומפנקת
11. שליטה עצמית / משמעת עצמית – לא מספקת
תחום רביעי – מכוונות לאחרים כשלא ניתן חופש לבטא צרכים ורגשות פנימיים:
12. כניעות * – משפחה שיש בה קבלה ואהבה מותנית
13. הקרבה עצמית
14. חיפוש אחר אישור והכרה
תחום חמישי – דריכות יתר ועכבה כשלא ניתן מקום לספונטניות ומשחק:
15. נגטיביות ופסימיות *
16. עכבה רגשית
17. סטנדרטים קיצוניים / ביקורתיות יתר – משפחה דרשנית ומענישה
18. הענשה
יאנג זיהה גם כ – 14 מודים, כלומר, מצבי עצמי המחולקים לפי הפרעות האישיות. השאיפה היא להגיע לאינטגרציה תואמת גיל של מסוגלות וקבלה – מוד הבוגר הבריא.
כאן מובאות דוגמאות למודים לפי 2 הפרעות אישיות:
הפרעת אישיות גבולית:
- מוד הילד הנטוש – חסר האונים והמפוחד
- מוד הילד הכועס והאימפולסיבי, הזועם והדורשני
- מוד ההורה המעניש – כולל שיפוטיות, ביקורת ושנאה עצמית
- מוד המגן המנותק – המסייע בהשתקת צרכים וכאבים לעיתים על ידי התמכרויות
הפרעת אישיות נרקיסיסטית
- מוד הילד הבודד – עם חסך רגשי וחוסר יכולת לקבל חום ואהבה עקב הורה נרקיסיסט אחד לפחות. כל עוד האדיר את הוריו קיבל תשומת לב כלשהי, אך ברגע שביקש מענה לצרכיו חווה ניכור.
- המאדיר העצמי – כפיצוי יתר על החסכים בחייו הוא מתנתק מהילד הבודד ונכנס למצבי דורשנות והקטנת האחר. ג'פרי יאנג טען שה – DSM מתייחס רק למאדיר העצמי באבחנה, ועל כן מטפלים רבים מפספסים את העבודה הטיפולית עם המוד הבודד אשר יכול ליצור איזון והחלמה.
- המרגיע העצמי המנותק – כאשר הנרקסיסט נמצא לבד ואינו מקבל הערצה, הם מתנתקים על מנת לא לחוש כאב ובדידות. לעיתים על ידי התמכרויות לסקס, הימורים וסמים.
סכמה תרפיה – מודל הטיפול
סכמה תרפיה היא מודל המכוון בעיקרו להתמודדות ולשינוי סכמות ומצבי סכמה בלתי יעילים. וכמו כן, לשינוי סגנונות ההתמודדות הבלתי יעילים עימם. טיפול באמצעות סכמה תרפיה מתחיל לאחר שהמטפל מעריך את המידה בה המטופל אכן מתאים לטיפול ויכול להיתרם ממנו. כמו כן, כבר בשלב הראשוני של הטיפול המטפל מעריך מהם מצבי הסכמה והמודים הבלתי מסתגלים המרכזיים הגורמים לקשייו של המטופל, ולאחר שהוא מסביר למטופל את עקרונות השיטה המרכזיים. מאחר והמטפל יוצא מנקודת הנחה שמצבי הסכמה השונים ישפיעו גם על האופן בו המטופל יחווה את המטפל ואת הקשר הטיפולי, גם היבט זה זוכה להתייחסות כבר בשלב מוקדם של הטיפול: המטפל מכין את המטופל לכך שיחסו אליו יושפע מהסכמות שלו, ויעודד אותו לשתף בתחושות המתעוררות גם בקשר הטיפולי.
בלב התהליך הטיפולי עומדת התמקדות בזיהוי הסכמות, מצבי עצמי וסגנונות ההתמודדות עם הסכמות הבלתי אדפטיביות, המטפל מביע אמפתיה רבה לחוויות הקשות שהמטופל חווה כאשר הוא שרוי במצבי העצמי השונים, אך בו זמנית מסייע לו לזהות את מקורן ואת האופן בו הן גורמות לפגיעה רגשית, תפקודית ובין אישית. כך למשל, המטפל יכול להביע אמפתיה רבה לאימה והכאב המלווים את פחדי הנטישה של המטופלת, אך בו זמנית לסייע לה לזהות כיצד הם גורמים לה להישאר בקשר עם חברים, בני זוג או מעסיקים פוגעניים ונצלניים. במסגרת הקשר הטיפולי, המטפל שם דגש רב גם על מה שיאנג כינה "הורות מחודשת תחומה" – בניית קשר טיפולי המכוון לסיפוק צרכים רגשיים כעניין, אמפתיה, הכלה, החזקה וקבלה של המטופל, במטרה לייצר סביבה רגשית העונה על צרכים אשר לא סופקו בשלבי התפתחותו המוקדמים של המטופל.
מעבר להתמקדות במצבי הסכמה השונים מתוך עמדה אמפתית ומכילה, המטפל יכול לעשות שימוש במגוון אסטרטגיות טיפוליות אינטגרטיביות בהתאם לצרכיו של המטופל. אסטרטגיות אלו עשויות להיות טכניקות קוגניטיביות (למשל, אתגור סכמות ותפיסות בלתי רציונליות הנובעות מהן, טכניקות התנהגותיות, רכישת טכניקות שליטה עצמית. הכוונה להתנסות בהתנהגויות ומצבים מהם המטופל נמנע) ומגוון טכניקות נוספות כמשחקי תפקידים, עבודת כסאות, דמיון מודרך, תרגול מיומנויות בין אישיות וכן הלאה).
בילדים ונוער משתמשים בבובות, סיפורים, בית בובות ודמיון מודרך על מנת להמחיש את מצבי העצמי, שילדים יכולים
להבין כבר בגילאי הגן (Loose C et al, 2020).
ביבליוגרפיה:
1. Young J.E , Kloso J.S, WeisharM.E (2003) SCHEMA THERAPY-A PRACTIOTENRS GUIDE. Guildford press
2.Loose C, Graaf, P., Zarbock G, Holt R.A(2020) SCHEMA THERAPY for Children and Adolescents ST-CA A Practiotioners guide. Pavilion publishing
מאת רונית חיימוב זילברמן
קורס לטיפול בטראומה במרכז לפסיכותרפיה, "הדרך של רונית"
לדף הפייסבוק של רונית
לאינסטגרם של רונית
לאתר של רונית
טלפון פניה למרכז לפסיכותרפיה אינטגרטיבית – בדרך של רונית: 077-2244666